TRANSPORTORDER

Opdrachtformulier

AFZENDER:

Naam instelling afzender*

E-mailadres*

Contactpersoon*

Titel*

Dhr.

Mevr.

Afdeling

Kamer/Locatie

Adres*

Postcode*

Plaats

Land*

Telefoonnummer*

Kostenplaats of order referentie*

ONTVANGER:

Naam instelling ontvanger*

Contactpersoon*

Titel*

Dhr.

Mevr.

Afdeling

Adres*

Postcode*

Plaats*

Land*

Telefoonnummer*

E-mail adres*

Afhaaldatum*

Afhalen vanaf

Betreft het een spoedzending (levering zelfde dag tegen meerkosten)

nee

Is bekend of aannemelijk dat goederen mogelijk infectueus zijn?*

nee

Zo ja, tot welke risicogroep (WHO) behoort de stof?

Zijn de goederen genetisch gemodificeerd?*

nee

Zo ja, tot welk vergunningsniveau behoort de stof?

ML I / II

ML III / IV

Omschrijving der goederen (indien infectueus, gaarne omschrijving virus en evt. drager)*

Zijn de goederen vergunningsplichtig

Nee

Zo ja, vermeld het vergunningsnummer

Houder

Aantal

Afmeting*

Hoeveelheid per buisje / potje (gram/ml)*

Houder

Aantal

Afmeting

Hoeveelheid per buisje / potje (gram/ml)

Houder

Aantal

Afmeting

Hoeveelheid per buisje / potje (gram/ml)

Totale hoeveelheid van zending (gram/ml)*

Is de reden van verzending voor diagnostisch onderzoek?

nee

Transportverzekering (indien waarde meer dan € 87 per kg.)?

nee

Zo ja, wat is de waarde van de zending?

Worden voor deze zending koelelementen gebruikt?

nee

Zijn de koelelementen van B.L.S. gewenst?

nee

Is dit een zending op droogijs?

nee

Is droogijs van B.L.S. gewenst?

nee

Zo nee, ik gebruik zelf (kg)

Heeft u verpakkingen voor deze zending die ADR/IATA conform zijn?

nee

Zijn verpakkingen van B.L.S. gewenst?*

nee

Voor de opdracht zijn de algemene condities van SGS van toepassing, tenzij anders overeengekomen, en voor transport de volgende aanvullende condities: voor nationaal transport de AVC condities (zie bijgesloten pdf), voor internationaal wegtransport de CMR condities en voor luchttransport de Montreal convention.

Gaat u hiermee akkoord?*

Extra opmerkingen

Dit veld niet invullen!